Naar hoofdinhoud Naar navigatie
Zoeken

Antistollingspas – interne invoer

Deze pagina is bedoeld als hulpmiddel voor de interne invoer van de Antistollingspassen.

Klik hier om te annuleren

Aanhef
Door het invullen van uw telefoonnummer stemt u ermee in dat de Trombosestichting u belt om u te informeren over haar werk en/of uw steun te vragen (max. 2x per jaar).
Het volledige tiencijferige telefoonnummer invullen, zonder tussenliggend streepje. Gebruik de notering 0123456789 (tel.nr. wordt in geval van een pasje per post bij de drukker omgezet naar +31)
Het volledige tiencijferige telefoonnummer invullen, zonder tussenliggend streepje. Gebruik de notering 0123456789 (tel.nr. wordt in geval van een pasje per post bij de drukker omgezet naar +31)
Welk bloedverdunner(s) gebruikt u?(Vereist)
Alléén bestemd voor relevante info m.b.t. de antistollingsbehandeling. Alle overige info wordt niet weergegeven op uw pas i.v.m. privacy wetgeving.