Nieuwe tromboserichtlijn huisartsen

In november jl. is er een nieuwe versie verschenen van de tromboserichtlijn voor huisartsen. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor huisartsen over de diagnose en behandeling van een trombosebeen en longembolie. Hoe een trombose bijvoorbeeld kan worden vastgesteld, en welke medicatie moet worden voorgeschreven bij een trombose. Huisartsen stellen deze richtlijnen op, op basis van bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. Richtlijnen worden regelmatig bijgesteld; dat is wat er nu met de tromboserichtlijn is gebeurd. Een opvallende aanpassing gaat over het voorschrijven van steunkousen. Steunkousen worden in de nieuwe richtlijn niet meer standaard voorgeschreven om het posttrombotisch syndroom (PTS) te voorkomen. Maar niet iedereen is het daarmee eens. En wat betekent dit voor mensen die nu een steunkous dragen?

Het gaat hier om een vrij ingewikkeld onderwerp, daarom hebben we een aantal vragen voorgelegd aan een expert. Dr. Arina ten Cate-Hoek is arts en klinisch epidemioloog in het MUMC en expert op het gebied van de diagnose en behandeling van trombose en PTS.

Waarom is het advies om niet standaard meer een steunkous voor te schrijven aangepast?
“Dat is onduidelijk. Er is zelfs recent nieuw bewijs dat een steunkous helpt bij het voorkomen van PTS. Terwijl er ook al bewijs was uit de gezamenlijke onderzoeken die eerder zijn gedaan. Daarbij was er 1 groot onderzoek uit Canada dat geen effect van steunkousen liet zien. De patiënten in dat onderzoek waren echter niet therapietrouw. Zij droegen de kous niet voldoende vaak. Zelfs met meenemen van de bevindingen uit dat Canadese onderzoek was opgeteld het effect nog zo groot dat gemiddeld genomen 15 van de 100 mensen door het dragen van kousen geen PTS kregen.”

Voor het aanpassen van de richtlijn heeft een werkgroep van huisartsen opnieuw gekeken naar het bewijs dat steunkousen PTS voorkomen. Dat bewijs zou volgens de werkgroep te zwak zijn. Wat betekent dat?
“Zij hebben daarbij vooral gekeken naar de manier waarop de studies zijn gedaan en de mate van onzekerheid die er is ten aanzien van de te verwachten effectiviteit. Daarom staat er in de nieuwe richtlijn dat een steunkous niet meer standaard hoeft worden voorgeschreven om PTS te voorkomen. Er wordt echter wel een mogelijkheid opengelaten om toch een steunkous voor te schrijven, als een been gezwollen is, dan zou volgens de nieuwe richtlijn een steunkous daar wel tegen kunnen helpen.”

De richtlijn die is aangepast is voor huisartsen, maar in het ziekenhuis geldt weer een andere richtlijn (richtlijn voor medisch specialisten). Wat zegt die richtlijn over steunkousen?
“Inderdaad! Op basis van dezelfde studies worden in die richtlijn steunkousen nog wel aangeraden om het risico op PTS te verkleinen. Daar is namelijk ook gekeken naar het evenwicht tussen de voordelen en risico’s van steunkousen. Steunkousen hebben heel weinig risico’s (jeuk of huidirritatie) terwijl het mogelijke voordeel zeer groot is. Zo kunnen ze oedeem en pijn in de acute fase van de trombose verminderen en dus mogelijk ook het risico op PTS verkleinen.”

Hoe kan het dat deze twee richtlijnen zo verschillen – is dat niet heel verwarrend?
“De nieuwe huisartsen richtlijn laat wel ruimte voor patiënten om aan te geven dat zij steunkousen willen gebruiken. Het is jammer dat patiënten zelf om deze behandeling moeten vragen, terwijl het eigenlijk zo zou moeten zijn dat ze deze behandeling standaard aangeboden moeten krijgen.”

Wat moeten mensen doen die op dit moment al een steunkous dragen?
“Ter geruststelling voor mensen die een steunkous dragen, er is genoeg bewijs vanuit het vakgebied chronisch veneuze ziekten dat therapeutische kousen oedeem verminderen, klachten verlichten en in geval van veneuze ulcera (open been), de wondheling verbeteren. En zoals eerder gezegd, voorlopig hebben we meer bewijs ten gunste van de werkzaamheid dan voor het tegendeel hiervan!”

Zijn er andere manieren om PTS te voorkomen?
“Nee, helaas nog niet! Goede antistollingstherapie en het gebruik van steunkousen is op dit moment de beste behandeling die we kunnen aanbieden. We werken er heel hard aan om erachter te komen waarom sommige mensen wel en andere mensen geen PTS krijgen. We hebben bijna een onderzoek afgerond (de RESOLVE studie) waarbij we kijken of het kortdurend slikken van een extra geneesmiddel samen met de antistolling zou kunnen leiden tot het beter oplossen van de trombose en daarmee hopelijk ook het voorkomen van PTS.”