25 juli 2018

Vraag over het medicijn Apixaban

Hanny Koekkoek stelde deze maand de volgende vraag: Het medicijn Apixaban wordt regelmatig voorgeschreven. Er is nog geen antidotum voor. Is dit geen groot risico bij bijvoorbeeld ernstige trauma’s?

Suzanne Zwaveling

Suzanne Zwaveling, arts-onderzoeker in het Maastricht UMC+ geeft antwoord:

Een antidotum is een middel (letterlijk vertaald een “tegengif”) dat wordt gegeven om de werking van een medicijn op te heffen. Bloedverdunners worden gegeven om ons te beschermen tegen trombose, maar verhogen hiermee tegelijkertijd het risico op een bloeding. Een antidotum tegen bloedverdunners kan daarom in sommige situaties belangrijk zijn. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt een acute bloeding krijgt of als een patiënt een spoed operatie moet ondergaan. In deze gevallen wil je dat het effect van bloedverdunners snel wordt uitgeschakeld.

Voor de vitamine K antagonisten (VKA’s), bijvoorbeeld acenocoumarol en fenprocoumon, zijn er goede antidota ontwikkeld. Dit is ook erg belangrijk omdat het bij deze middelen relatief lang duurt voordat deze uitgewerkt zijn (enkele dagen). Vitamine K antagonisten remmen de hoeveelheid vitamine K in ons lichaam. Vitamine K hebben we nodig om bepaalde stollingsfactoren te maken. Om de werking van VKA’s op te heffen kan vitamine K worden gegeven. Door vitamine K te geven, wordt het tekort in het lichaam, wat veroorzaakt wordt door VKA’s aangevuld, waardoor het lichaam zelf weer stollingsfactoren kan aanmaken. Het lichaam heeft hier even tijd voor nodig. Daarom start de werking van vitamine K ongeveer 4 tot 6 uur na inname. Na 24 uur is de werking van het antidotum maximaal en is het gehele effect van VKA gecorrigeerd. Vitamine K is erg goedkoop. Bij noodsituaties kan het soms nodig zijn om het VKA-effect direct op te heffen. In dat geval kan je de stollingsfactoren ook direct geven in de vorm van een protrombinecomplex (bv. Cofact ®). In dit middel zitten de 4 stollingsfactoren die door VKA’s worden geremd. Dit middel werkt daarom sneller dan vitamine K maar is ook duurder.

Sinds enkele jaren zijn er 4 nieuwe bloedverdunners beschikbaar, die we de DOAC’s noemen (directe orale anticoagulantia): dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban. Deze middelen remmen allemaal slechts 1 stollingsfactor. Dabigatran remt alleen stollingfactor IIa (trombine), terwijl rivaroxaban, apixaban en edoxaban factor Xa remmen.

Voor dabigatran, met de merknaam Pradaxa ®, is inmiddels een antidotum gevonden: Praxbind (idarucizumab). In 2015 is dit middel na een versnelde procedure toegelaten tot de Europese Markt. Praxbind ® was hiermee het eerste antidotum tegen een DOAC. Het kan gebruikt worden bij levensbedreigende- of oncontroleerbare bloedingen of voor een spoedoperatie. Het middel is een specifiek antidotum, dat wil zeggen dat het alleen werkt tegen dabigatran. Dit komt omdat het een speciaal antilichaam is tegen dabigatran. Helaas is het ook erg duur, (zo’n €2.700 per gift). Het werkt direct na toediening. De werkingsduur is ongeveer 12 uur.

Voor de andere 3 bloedverdunners (rivaroxaban, apixaban en edoxaban), die factor X remmen, is momenteel nog geen antidotum beschikbaar. De vraag is hoe erg dit is. De nieuwe antistollingsmiddelen hebben namelijk in tegenstelling tot VKA’s maar een korte werkingsduur. Ze werken vrijwel direct na inname, en zijn na ongeveer 12-24 uur weer uitgewerkt. Zeker apixaban en dabigatran, die 2x per dag worden ingenomen, zijn na het stoppen ervan relatief snel uitgewerkt.

Er zijn richtlijnen opgesteld wat te doen bij dringende operaties en bloedingen. In het geval van noodsituaties (bv. een levensbedreigende bloeding) wordt een bloeding behandeld door de oorzaak plaatselijk aan te pakken, en de bloedsomloop te ondersteunen met infusie van vocht, bloed en bloedplaatjes. Daarnaast proberen we de stolling te helpen door een protrombinecomplex te geven, wat ook bij deze bloedverdunners gedeeltelijk werkt. Indien een spoedoperatie nodig is wordt de DOAC gestopt en wordt de operatie, indien mogelijk, uitgesteld tot minimaal 12 uur (maar het liefst tot 24 uur). Uit onderzoek blijkt dit in de meeste gevallen te kunnen, zelfs als de operatie dringend is.

Toch is er ook tegen deze drie DOAC’s een antidotum onder ontwikkeling: Adexanet alpha, met de merknaam AdexXa ®. Adexanet alpha werkt via een zogenaamd “lokaas”- mechanisme; het medicijn is een “nep-factor X”. Hierdoor “denken”  de bloedverdunners dat ze deze verbinding moeten remmen in plaatst van de echte factor X. Daardoor kan de echte factor X gewoon zijn werk doen en kan het bloed weer stollen. In mei 2018 is dit middel goed gekeurd in Amerika door de FDA (de US Food and Drug Administration). Het middel wordt op dit moment nog geëvalueerd door de EMA (de European Medicines Agency). Verwacht wordt dat begin 2019 een finale beslissing over dit middel wordt genomen.

Samenvattend is er zeker een risico verbonden aan het gebruik van een bloedverdunner zonder bestaand antidotum. Gelukkig komen levensbedreigende bloedingen betrekkelijk weinig voor en is de werkingsduur van de nieuwe middelen kort. Ten tijde van een bloeding kunnen we met onze bestaande middelen ver komen. Inmiddels is tegen 1 DOAC is een antidotum gevonden. Voor de andere 3 DOACs is een antidotum in ontwikkeling.

Heeft u zelf een vraag?

Elke maand behandelen we in de rubriek “Stel uw vraag” een trombosegerelateerde vraag. Heeft u ook een vraag voor deze maandelijkse rubriek? Stuur ons dan een e-mail via tsn@trombosestichting.nl, met als onderwerp “Stel uw vraag”,  en wie weet behandelen we binnenkort uw vraag.

Let op: als u een dringende vraag heeft aangaande uw gezondheid, neem dan contact met uw behandelend arts.

Gebruikt u antistollingsmiddelen?

Vraag dan hier de antistollingspas aan