MACHTIGINGSFORMULIER EENMALIGE BIJDRAGE
Vul onderstaand machtigingsformulier in. U kunt het formulier uitprinten en ondertekend opsturen naar: Trombosestichting Nederland Postbus 100 2250 AC Voorschoten
Ik machtig de Trombosestichting Nederland om eenmalig het onderstaand bedrag af te schrijven van mijn bankrekening.
	€10,= €25,= € 50,= anders, nl:
Uw gegevens:
Rekening nummer:
Geslacht	man vrouw
Voorletters
Naam:
Adres:
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Geboortedatum
Datum:	Handtekening
____________	________________________
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen